Author: Piotr Gąsiorek
Last saved by: Anna Kądziołka
Document comments: ZNAKI:2033

..............................................................	.........................................
...............................................................	(miejscowość, data)
..............................................................
(pieczątka firmowa szkoły)
Pan/ Pani*
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(imię i nazwisko dyrektora  szkoły podstawowej)
OŚWIADCZENIE
Na podstawie wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego, Ministerstwa  Zdrowia, Ministerstwa Edukacji Narodowej dla szkół podstawowych – edukacja wczesnoszkolna, oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar przez pracowników Publicznej Szkoły Podstawowej w Lipnicy Murowanej temperatury ciała mojego dziecka/ dziecka pozostającego pod moją opieką* – ......................................................, ucznia klasy ...................., jeżeli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych na terenie  szkoły podstawowej.

Należy podać imię i nazwisko dziecka.

Należy podać klasę do której uczęszcza dziecko

...............................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego*)
_________________
* Niepotrzebne skreślić.